Esta investigación sobre terapia génica es fruto de más de 20 años de estudio preclínico y de siete años de seguimiento de pacientes con anemia de Fanconi, una compleja enfermedad que suele manifestarse en edad pediátrica y que afecta a las propias células madre de la médula ósea.

El ensayo clínico en fase I/II ha sido promovido por la Fundación del Hospital Niño Jesús de Madrid, mientras que el ensayo de seguimiento a largo plazo tiene como promotora a la empresa Rocket Pharmaceuticals Inc.

El investigador principal de los ensayos clínicos es el doctor Julián Sevilla con el apoyo de la doctora Josune Zubicaray, ambos hematólogos de la Unidad de Terapias Avanzadas del Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús y miembros del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades raras (Ciberer).

La dirección científica está a cargo del profesor Juan Bueren, con la estrecha colaboración de las doctoras a Paula Río, primera autora de este trabajo, y Susana Navarro, todos ellos investigadores del Ciemat -organismo dependiente del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades-, del Área de Enfermedades Raras del Ciberer y del Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD).

El subtipo A de la anemia de Fanconi

La anemia de Fanconi está caracterizada por la pérdida progresiva de las células de la sangre, lo que se traduce frecuentemente en infecciones severas, astenia y hemorragias, proceso conocido como fallo de médula ósea. Asimismo, provoca una alta predisposición al cáncer, tanto de las células sanguíneas como de otro tipo de tejidos.

El equipo investigador español ha demostrado en pacientes afectados por el subtipo A de la anemia de Fanconi (causado por mutaciones en el gen FANCA) que, incluso en ausencia de acondicionamiento con quimioterapia, la autotransfusión de células madre hematopoyéticas corregidas del defecto genético facilita el aumento progresivo de las células corregidas en la mayor parte de los pacientes.

En dos de los pacientes tratados, la proporción de células corregidas alcanzó niveles superiores al 90 por ciento, permitiendo así corregir la historia natural de la enfermedad, en este caso consistente en la caída progresiva de las células sanguíneas.

“Los resultados preliminares de este estudio clínico los publicamos en 2019, en donde demostramos por primera vez que incluso en ausencia de quimioterapia, la autotransfusión de las células madre corregidas permitía el injerto progresivo de células curadas del defecto genético en pacientes con anemia de Fanconi”, apunta la doctora del Río.

Alternativa al trasplante de médula

Si se consolida la eficacia terapéutica de este tratamiento de terapia génica para la anemia de Fanconi, se podría convertir en el tratamiento de elección en el momento del diagnóstico y se plantearía como una alternativa al trasplante de médula ósea.

Hasta ahora, la única terapia definitiva del fallo de médula ósea de estos pacientes estaba basada en el trasplante de médula ósea de un donante sano compatible. Aunque esta terapia ha mejorado mucho durante los últimos años, requiere tratamientos de acondicionamiento con quimioterapia para prevenir las reacciones de rechazo, y está asociada a riesgos, tanto a corto como largo plazo, lo que con frecuencia supone hospitalizaciones prolongadas.

Un proceso complejo

La cantidad de células madre hematopoyéticas (las generadoras de las células de la sangre) es escasa en los pacientes con anemia de Fanconi ya que las van perdiendo con la edad y terminan necesitando un trasplante al originarse una insuficiencia de médula ósea.

El primer reto, llevado a cabo en los hospitales del Niño Jesús y Vall d’Hebrón, fue reclutar pacientes y potenciar la movilización de sus células madre a la sangre mediante una combinación de fármacos que no se había utilizado en estos pacientes. Una vez movilizadas, las células madre tenían que extraerse de la sangre.

Esas muestras fueron tratadas en el laboratorio o sala blanca del CIEMAT donde se les introdujo la versión correcta del gen mutado, el gen Fanconi A (FANCA).

Y para que la copia correcta del gen llegara a las células dañadas fue necesario alojarlo en un vector viral, derivado de un lentivirus, que sirviera de vehículo. Este vector ha sido diseñado en el CIEMAT.

El siguiente paso fue infundir las células madre corregidas a sus propios donantes concentrados en el Hospital Niño Jesús de Madrid.

“El trabajo en equipo de numerosos expertos en la investigación básica, genética y preclínica de la anemia de Fanconi, junto a especialistas clínicos de esta enfermedad, ha permitido que España haya sido pionera en demostrar que una terapia génica que no requiere de quimioterapia alguna haya mostrado eficacia terapéutica en pacientes con anemia de Fanconi”, afirma el investigador Juan Bueren.

Los siguientes pasos

Con objeto de que la terapia génica de la anemia de Fanconi fuera una terapia consolidada para un elevado número de pacientes, Ciemat, Ciberer y el IIS-FJD firmaron en 2016 un acuerdo de licencia con una empresa farmacéutica recién creada, Rocket Pharmaceuticals.

Esta empresa ha actuado como promotor del ensayo clínico que está permitiendo realizar el seguimiento de los pacientes durante los 15 años necesarios en este tipo de terapias, y ha iniciado un nuevo ensayo clínico global en Estados Unidos, Reino Unido y España, cuyos resultados están confirmando los obtenidos en el estudio clínico español.

En la actualidad, Rocket Pharmaceuticals se encuentra realizando las gestiones necesarias con las agencias reguladoras de medicamentos de Europa (EMA) y Estados Unidos (FDA) para obtener la autorización de comercialización de esta nueva terapia para pacientes con anemia de Fanconi del subtipo A.

Además, ha sufragado nuevos estudios preclínicos para expandir el tratamiento a pacientes con anemia de Fanconi de otros subtipos, en particular FA-C y FA-G.

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Prohens, de 42 años, relata en un cortometraje titulado ‘Hoy no es siempre’, en el que interviene junto a otras personas con esclerosis múltiple, que supo que padecía esa dolencia crónica, a veces con síntomas indefinidos, durante su etapa de estudiante universitaria en Barcelona, “empezando la vida”.

La líder del PP balear y jefa del ejecutivo autonómico ha compartido en redes sociales el fragmento del vídeo en el que explica su vivencia, con un texto en el que subraya que no quiere ser “referente de nada” y ensalza el trato que ha recibido por parte de los profesionales sanitarios y la suerte de que la enfermedad no le impide mantener una vida plena. “Yo estoy bien”, remarca.

En la entrevista, durante la que no puede evitar las lágrimas, expone cómo preguntó al médico: “¿Y esto cómo se cura”, ante lo que recibió la respuesta: “Esto no se cura”, lo que la obligó a hacerse a la idea de que la esclerosis múltiple la va a “acompañar siempre”.

“La palabra crónica a los 19 años es muy dura (…) niegas, tu cuerpo responde a la negación, y pasas de la pena a los miedos”, relata Prohens en el vídeo.

Destaca la “rabia” que le dio que un enfermo le dijera que algún día agradecería a la vida su enfermedad y sostiene que ahora sí agradece que su dolencia la haya reforzado para vivir “con pasión” su carrera política, sus relaciones personales y su dedicación y entrega la responsabilidad de estar al frente del Govern balear.

“Me define”, admite antes de ensalzar a la sanidad pública maravillosa e insistir en que, por pudor, no quiere erigirse en ejemplo.

Prohens, que siempre había evitado detenerse en comentar una enfermedad que se sabía que padecía, ha hecho público su testimonio en Ibiza, en el acto ‘Mil maneras de luchar: un encuentro inspirador’.

Esclerosis múltiple, una enfermedad con síntomas invisibles

Los síntomas ‘invisibles’ de la esclerosis múltiple llevan a muchas personas a mantener la enfermedad en secreto para evitar el estigma y las trabas sociales. Cuando comparten abiertamente sus síntomas, ni se comprenden ni se reconocen, dando lugar a interpretaciones erróneas por parte de los demás y dificultando la valoración de la discapacidad por parte de los Servicios Sociales

Problemas de visión y de movilidad, dolor, fatiga, mareos, espasmos musculares, sensibilidad al calor, dificultad al tragar y confusión mental e incluso depresión, son algunos de los síntomas “invisibles” de esta dolencia neurodegenerativa, de la que cada 5 horas se diagnostica un nuevo caso en España y que no es hereditaria, aunque influye el factor genético.

Ni sus causas ni su cura

Además no se conoce su causa ni existe cura, pese a los avances en investigación en los últimos tiempos.

Se cree que tiene un origen autoinmune y multifactorial y se inicia en personas entre 20 y 40 años.

Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) afecta a 55.000 personas y cada año se diagnostican más de 2.500 nuevos casos.

En su mayoría son mujeres con una proporción mujer/hombre de 3-1 (75 % mujeres, 25 % hombres).

Y de acuerdo con la Sociedad Española de Neurología, en los últimos 20 años el número de pacientes se ha duplicado.

Se calcula que 2.500.000 personas tienen esclerosis múltiple en el mundo y 700.000 en Europa.

La enfermedad de las mil caras

Detrás de estas cifras se encuentran casos diferentes entre sí; por algo se la conoce como la enfermedad “de las mil caras”, pues se manifiesta de diferentes maneras y a veces conlleva la incomprensión de quiénes les rodean, en gran parte porque muchos de los síntomas  no se ven a simple vista.

Son síntomas muy difíciles de reconocer y comprender para los demás (familiares, amigos, compañeros de trabajo, empleadores…), pero condicionan seriamente la calidad de vida.

La organización Esclerosis Múltiple España ha explicado en este infografía los mitos que rodean a la enfermedad.

Los avances en los tratamientos frenan la enfermedad

La esclerosis múltiple es la segunda causa de discapacidad más frecuente en los adultos jóvenes españoles y también es, después de la epilepsia, la segunda enfermedad neurológica más frecuente entre los jóvenes españoles, porque aunque pueden verse afectadas por la enfermedad personas de todas las edades, es más común que se inicie en personas de entre 20 a 40 años.

Es compleja y heterogénea, y está asociada a una gran incertidumbre en cuanto a la evolución en cada persona.

La enfermedad, generalmente, se manifiesta en forma de brotes, durante los cuales pueden aparecer nuevos síntomas o empeorar los ya existentes. Y, puesto que tras sufrir un brote, los síntomas pueden llegar a no desaparecer, y además hay acúmulo de discapacidad independiente de los brotes, los pacientes tienden a desarrollar un empeoramiento neurológico progresivo con el paso de los años.

Gracias a los avances que se han producido en el tratamiento, en muchos casos, la esclerosis múltiple puede mejorar o estabilizarse incluso desde el inicio de la enfermedad. Por lo que si se mejoran los tiempos de detección de la enfermedad, se puede iniciar un tratamiento lo antes posible y evitar el avance de la discapacidad, según la SEN.

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(Contenido patrocinado por Johnson & Johnson Innovative Medicine)

Autores

Arthur Attema, catedrático asociado de Económicas de la Salud y Teoría de la Utilidad, Erasmus School of Health Policy & Management

Avril Daly, presidenta de EURORDIS-Enfermedades Raras Europa y CEO de Retina International

Andries Hof, Centro de Calidad Medioambiental, Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente (RIVM)

Maarten J. Postma, catedrático de Económicas de la Salud Global, Universidad de Groningen

Martin Price, vicepresidente de Económicas de la Salud, Acceso al Mercado y Reembolso, EMEA Johnson & Johnson Innovative Medicine

Michael Spackman, profesor senior visitante, Departamento de Geografía y Medio Ambiente, London School of Economics and Political Science

Lotte Steuten, subdirectora general de la Oficina de Económicas de la Salud

Valoración de las intervenciones preventivas en ETS: el impacto de las prácticas de descuento

La práctica del descuento

A menudo, los costes y beneficios de una intervención – ya sea en sanidad, medio ambiente u otros ámbitos de la política pública – no sólo se experimentan en el presente, sino que se materializan en el futuro.

En las evaluaciones económicas tradicionales, el descuento es una práctica que permite comparar costes y beneficios a lo largo de períodos prolongados ajustando sus valores a equivalentes actuales. El descuento se basa en la idea de que los individuos prefieren consumir antes que después.

Pero los Gobiernos se enfrentan cada vez más a intervenciones cuyos beneficios se acumulan a lo largo de muchas décadas, sobre todo en los ámbitos sanitario y medioambiental. En estos casos, el descuento se utiliza en los análisis coste-eficacia y coste-beneficio para fundamentar la toma de decisiones sobre el gasto público.

Los recientes avances en tecnologías sanitarias preventivas, como las nuevas vacunas, los medicamentos de terapia avanzada (MTA) y las terapias génicas, están poniendo a prueba los marcos tradicionales de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), que tienen dificultades para captar adecuadamente los beneficios a largo plazo a la luz de los elevados costes iniciales. Y esta práctica plantea la cuestión de si estamos creando una barrera para que los ciudadanos accedan a estas intervenciones transformadoras.

Cómo valora la evaluación de tecnologías sanitarias los beneficios futuros

El descuento de los costes y beneficios futuros, como parte de la evaluación de las tecnologías sanitarias por parte de las agencias de ETS, repercute en los cálculos de coste-eficacia. Esto es especialmente cierto en el caso de las intervenciones que pueden tener efectos a lo largo de toda la vida.

En el caso de las vacunas, se recurre a la evaluación económica para determinar su reembolso e inclusión en los programas nacionales de inmunización, y las prácticas actuales de descuento influyen considerablemente en la decisión final. Los beneficios a largo plazo de la vacunación pueden incluir la reducción del riesgo de infección y mortalidad, y los cambios en la esperanza de vida resultantes de la inmunización tanto a nivel individual como colectivo (inmunidad de rebaño).

Los principales beneficios para la salud de la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH), por ejemplo, empezarán a producirse aproximadamente 30 años después de la vacunación inicial, hasta la prevención del cáncer de cuello de útero asociado a morbilidad y mortalidad. Pero los estudios han demostrado que la evaluación actual de los beneficios para la salud de la vacunación contra el VPH varía considerablemente cuando se utilizan diferentes tasas de descuento y enfoques.

Una situación similar se plantea con los MTA. Estos tratamientos conllevan elevados costes iniciales – a menudo en forma de pago único por una terapia puntual – pero también ofrecen la posibilidad de obtener importantes beneficios a lo largo de la vida del paciente, desde la interceptación de la enfermedad hasta su posible curación. Existen pruebas contundentes de que pequeñas alteraciones en el tipo de descuento pueden hacer que un MTA, como una terapia génica, pase de ser coste-eficaz a coste-ineficaz.

La mayoría de los países aplican el mismo tipo de descuento a los costes y a los beneficios sanitarios. El problema es que, a menudo, no hay pruebas que justifiquen este planteamiento, o son escasas.

Para empeorar las cosas, las metodologías actuales de evaluación del valor no reflejan necesariamente la amplia gama de beneficios sociales que pueden ofrecer tanto las vacunas como los MTA: productividad de pacientes y cuidadores, por ejemplo, o ahorro en asistencia social.

Así pues, las intervenciones preventivas, como las nuevas vacunas y los MTA, pueden estar en desventaja en la ETS debido a los retos combinados del descuento, la incertidumbre en los resultados a largo plazo y la limitada apreciación de los elementos de valor más allá de la atención sanitaria primaria.

Los enfoques de ETS también difieren según la zona. Algunos países, como Alemania y Suiza, no utilizan actualmente el descuento al evaluar medicamentos en ETS, centrándose principalmente en aspectos clínicos. Esta diversidad de métodos podría perpetuar las desigualdades en la UE y suponer un posible obstáculo para el acceso de los pacientes en los países en los que la relación coste-eficacia determina las decisiones de reembolso.

Valorar el futuro lejano: lecciones de económicas medioambientales

En política medioambiental, las prácticas tradicionales de descuento ponderarían la toma de decisiones públicas en contra de las medidas preventivas del cambio climático.

En la actualidad, los economistas aceptan un enfoque alternativo al descuento, que utiliza en su lugar una tasa de descuento decreciente, y lo aplican en contextos medioambientales. Esto refleja la idea de que la gente apoya hacer más por el futuro cuando hay incertidumbre en el crecimiento del consumo, y los riesgos económicos y ecológicos están correlacionados positivamente.

Para la económicas de la salud, se pueden extraer lecciones de esta evolución en el enfoque de la económicas medioambientales.

Revaluación de las prácticas de ETS: posibles estrategias a corto plazo

Dado el gran impacto que tiene el descuento en los resultados finales, las normas empleadas en la ETS deben ser totalmente transparentes. Como mínimo, los análisis de sensibilidad deberían mostrar a los responsables de política cómo afectan al resultado global los distintos escenarios de descuento.

También deberíamos explorar enfoques de descuento no tradicionales. Uno de ellos es el descuento diferencial, en el que se utiliza una tasa menor para los efectos sobre la salud que para los costes, porque la calidad de vida aumenta de valor a medida que los ingresos crecen con el tiempo. Este planteamiento se aplica actualmente en Bélgica, Polonia y los Países Bajos. Otros países aplican el descuento variable en el tiempo, en el que se utiliza un tipo de descuento más bajo para los efectos que se producen después de un número determinado de años: Francia, por ejemplo, después de 30 años, o Dinamarca, después de hitos definidos (35 años, 36-70 y más de 70).

Y los modelos de pago alternativos podrían ser una forma complementaria de abordar el problema de la incertidumbre (debido a la falta de resultados y datos a largo plazo) con intervenciones como los MTA: modelos de pago basados en resultados, por ejemplo. No cabe duda de que estas soluciones tendrían que aprovechar mejor el uso de los datos del mundo real (DMR) para que funcionen tanto para los fabricantes como para los pagadores.

Adoptar una perspectiva de futuro en la toma de decisiones

Para garantizar que los pacientes de toda Europa accedan a tiempo a tratamientos transformadores, necesitamos metodologías de evaluación del valor aptas para sus propósitos.

Los responsables de la política y los organismos de ETS deberían adoptar una perspectiva a más largo plazo y ampliar su visión de lo que constituye valor en los análisis de coste-eficacia. También deberían considerar una gama más amplia de beneficios, más allá de los resultados sanitarios per se.

Con el ritmo de la innovación, los cambios en las preferencias de la sociedad y un enfoque cada vez mayor a la sostenibilidad y resistencia de los sistemas sanitarios, ha llegado el momento de que los responsables de política y todas las partes interesadas en la sanidad colaboren en esta visión.

Los procedimientos de ETS deben dar la importancia adecuada a las intervenciones a largo plazo. En la actualidad, los métodos alternativos de descuento siguen infrautilizados, a pesar de estar bien establecidos en varios países y sectores. Es necesario avanzar en metodologías que permitan captar mejor el valor de las tecnologías sanitarias innovadoras y preventivas y, en última instancia, garantizar el acceso de los pacientes.

CP-490269    Date of preparation November 2024 ( Fecha de preparación November 2024)

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