“Cuando el tumor maligno forma una masa ulcerada es fácil detectarlo; aún así, la experiencia del endoscopista es fundamental para efectuar un diagnóstico precoz, que a su vez requerirá la confirmación de anatomopatología“, subraya el director científico del Instituto Clínico del Aparato digestivo (ICAdig).
Una úlcera péptica es una herida abierta que se puede formar en la mucosa de la parte baja del estómago (úlcera gástrica) y, con mayor frecuencia, en la mucosa inical del intestino delgado o primera porción duodenal.
“Estas lesiones aparecen cuando los mecanismos naturales de nuestra defensa y reparación de la mucosa se debilitan o son superados, permitiendo que el ácido gástrico dañe el tejido que reviste el interior del tubo digestivo”, explica el Dr. Marín Gabriel.
Las úlceras gastroduodenales, debidas en su mayor parte a la infección por Helicobacter pylori o a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), pueden ser pequeñas (de unos pocos milímetros) o bastante grandes (varios centímetros).
Estas úlceras pueden presentarse en cualquier etapa de la vida, aunque son más frecuentes en la edad adulta.
En ciertos casos, las úlceras gastroduodenales generarán complicaciones graves y potencialmente mortales si no se tratan a tiempo o consiguen erosionar las capas profundas del tejido digestivo, provocando hemorragias, perforaciones, penetraciones y obstrucciones.
Dr. José Carlos Marín Gabriel, sorprende que nuestro estómago se autolesione, más aún si tenemos en cuenta que produce un ácido muy potente para iniciar el proceso digestivo… ¿Cómo se protegen las mucosas de las úlceras gastroduodenales?
La superficie que tapiza el interior del aparato digestivo desde la boca hasta el recto se llama mucosa. En el interior del estómago, gruesa, la mucosa protege a las capas submucosa, de músculo, subserosa y serosa.
Esta mucosa estomacal se conforma de múltiples membranas plegadas o invaginaciones que profundizan hasta las glándulas gástricas. Es la capa de mucosa la que impide la autodestrucción celular.
Por una parte, en el estómago se segrega un líquido que contiene enzimas (pepsina) y ácido clorhídrico, producido por las glándulas gástricas localizadas en su pared interna, y por otra, comienza la digestión más intensa.
Sin embargo, la pepsina también es un factor agresor para la mucosa gástrica y duodenal, puesto que su capacidad de digerir proteínas puede dañar las células epiteliales si las barreras protectoras se ven comprometidas.
Su actividad depende de un pH ácido (que se consigue con el clorhídrico), y es secretada como forma inactiva, llamada pepsinógeno, que se activa luego en la cavidad gástrica.
De la aparición de úlceras pépticas nos protegen una serie de mecanismos de defensa que mantienen la integridad frente a factores agresivos propios como el ácido gástrico y la pepsina:
El interior del estómago y el duodeno está recubierto por una capa espesa de moco mezclado con bicarbonato. Esta especie de barrera protege a las células internas del contacto directo con el ácido y las enzimas digestivas, y ayuda a que la zona más superficial tenga un ambiente menos ácido.
Las células que recubren la superficie están muy unidas entre sí, lo que dificulta que el ácido penetre. Además, estas células producen moco y otras sustancias que reparan rápidamente cualquier daño pequeño antes de que se convierta en una lesión mayor.
La mucosa del estómago y duodeno tiene un flujo de sangre abundante, que lleva oxígeno y nutrientes para que las células estén sanas, ayuda a eliminar sustancias dañinas y favorece la renovación celular continua.
El propio cuerpo fabrica unas sustancias llamadas prostaglandinas, que ayudan a que la mucosa produzca más moco y bicarbonato, mantienen un buen flujo de sangre y estimulan la curación si aparece algún daño.
Además, existen factores de crecimiento y otras moléculas especiales que ayudan a las células a migrar y multiplicarse rápidamente cuando se produce una herida, acelerando la reparación.
Finalmente, la mucosa cuenta con defensas propias y antioxidantes que neutralizan toxinas y ayudan a proteger frente a bacterias y otros agentes dañinos.
El desequilibrio entre los mecanismos defensivos y los factores agresivos favorecerá la aparición de úlceras. Por tanto, la integridad de estos sistemas es esencial para prevenir úlceras gastroduodenales.
La infección por Helicobacter pylori puede inflamar e irritar la mucosa y provocar la formación de la úlcera. Ilustración cedida por el Dr. Enrique de Madaria Pascual, gastroenterólogo del Hospital General Universitario “Doctor Balmis” de Alicante (España).
Dr. Marín, con este arsenal defensivo, ¿quién o qué es capaz de atacarnos provocanco úlceras gastroduodenales?
Las úlceras gastroduodenales se originan principalmente por un desequilibrio entre los factores agresivos (ácido gástrico, pepsina, H. pylori, AINEs) y las defensas de la mucosa. Las causas más comunes que provocan úlceras incluyen:
Infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria coloniza la capa mucosa protectora del estómago y duodeno. Es el detonante fundamental de las úlceras, con más del 50 % de casos en úlcera duodenal y entre el 30-50 % en úlceras gástricas.
Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Medicamentos como la aspirina, ibuprofeno, naproxeno y otros analgésicos comunes pueden dañar el revestimiento gástrico con el uso prolongado.
Más del 50% de las úlceras se relacionan con consumo de AINE, aunque cabe destacar que no todas las personas que toman estos fármacos desarrollarán úlceras.
El riesgo aumenta con dosis altas, edad avanzada (>60 años) o combinaciones con otros medicamentos (corticoides, anticoagulantes, etc.).
Por eso, es esencial añadir tratamiento con IBPs (omeprazol y su familia) para prevenir el desarrollo de úlceras y sangrado digestivo en estas personas que toman AINEs y tiene factores de riesgo adicionales.
Pero sólo en estos casos. En pacientes jóvenes y sin factores de riesgo, no se ha demostrado que añadir IBPs sea beneficioso.
Tabaquismo. Fumar incrementa la probabilidad de padecer úlcera y dificulta su curación, favoreciendo recurrencias. Por ejemplo, en personas infectadas por H. pylori el tabaco eleva aún más el riesgo de úlcera.
Alcohol. El consumo elevado de alcohol puede irritar y erosionar la mucosa gastroduodenal y estimula la producción de ácido, lo que agrava el riesgo de úlcera.
Estrés grave. Aunque el estrés cotidiano o los alimentos picantes no son causas reconocidas de úlcera péptica, en situaciones de estrés físico extremo –como grandes quemaduras, traumatismos, cirugías mayores o enfermedades graves con ingreso en UCI– pueden desarrollarse “úlceras por estrés” agudas.
Estas úlceras ocurren en pacientes críticamente enfermos y suelen ubicarse tanto en el estómago como en el duodeno.
Otras causas poco frecuentes. En casos raros, una producción excesiva de ácido puede causar úlceras múltiples, como sucede en el síndrome de Zollinger-Ellison (tumor productor de gastrina).
En resumen, las dos causas principales son la bacteria H. pylori y los AINE. Factores como fumar, el consumo de alcohol y procesos médicos graves pueden ser también la causa de las úlceras.
Úlcera maligna (cáncer ulcerado) que provoca estrechez en el paso hacia el duodeno (estenosis antropilórica) generando, secundariamente, estómago de retención. Imágenes cedidas por el Dr. José Carlos Marín Gabriel.
Doctor Marín, ¿qué síntomas presentan las personas que sufren úlceras en el estómago o el duodeno?
Curiosamente, muchas personas con úlcera péptica pueden permanecer asintomáticos durante un tiempo. En caso de tener síntomas, el más común sería el dolor en la parte superior del abdomen (zona del estómago).
L@s pacientes describen este dolor como una especie de ardor o quemazón, ya sea leve o moderado. El patrón del dolor podrá variar dependiendo de la localización de la úlcera.
Puede estar o no relacionado con la ingesta de alimentos. A veces comer alivia el dolor, pero en otros casos ingerir alimentos puede desencadenarlo. Esto puede llevar a la pérdida del apetito.
También son frecuentes la sensación de hinchazón, náuseas o percepción de saciedad precoz.
En cualquier caso, es importante reiterar que aproximadamente la mitad de los pacientes no presentan el cuadro “típico” de dolor ulceroso.
En particular, los ancianos, los pacientes que toman AINE regularmente o los niños pueden desarrollar úlceras de forma silenciosa, descubriéndose sólo cuando surge una complicación.
Úlcera o llaga, con edema en la zona, que se forma en la mucosa del antro gástrico, parte inferior del estómago, antes del duodeno.
¿Y cuándo suenan las alarmas por una úlcera grave?
Es fundamental reconocer ciertos síntomas de alarma que sugieren que una úlcera puede estar causando complicaciones o que podría haber otro problema más serio oculto, como un cáncer gástrico.
Debemos consultar de inmediato al especialista ante cualquiera de los siguientes signos o síntomas:
Vómitos con sangre: ya sea sangre roja brillante, en agua de lavar carne o con aspecto de posos de café (sangre digerida).
Heces con sangre: deposiciones de color negro alquitrán, pegajosas y de especial mal olor (melena); o con presencia visible de sangre roja oscura si el sangrado es tan abundante que genera un tránsito intestinal rápido.
Mareos, desmayos o debilidad marcada: pueden indicar anemia aguda grave por pérdida de sangre, especialmente si estos síntomas suceden cuando nos ponemos de pie (descenso brusco de la presión arterial).
Dolor abdominal súbito e intenso: un dolor que se vuelve insoportable de repente puede indicar perforación de la úlcera. El abdomen podría ponerse duro y muy doloroso; esta situación indica una emergencia quirúrgica.
Vómitos persistentes o intensos (no necesariamente con sangre): si no se pueden retener los alimentos o los vómitos son frecuentes, puede existir una obstrucción en la salida del estómago.
Pérdida involuntaria de peso, anemia o debilidad prolongada: bajar de peso sin realizar dieta, falta de apetito o palidez y cansancio (signos de anemia) son indicadores para tener muy en cuenta, sobre todo en personas mayores de 50-60 años.
Sangrado de una úlcera al producirse una lesión en un vaso sanguíneo. Procedimiento endoscópico de hemostasia con una pinza de coagulación, por donde pasa una corriente eléctrica monopolar, para detener la hemorragia.
Doctor Marín, ¿son peligrosas las complicaciones de una úlcera?
La mayoría de las úlceras se curan con un tratamiento adecuado y sin dejar secuelas. No obstante, en ciertos casos pueden aparecer complicaciones graves y potencialmente mortales si las úlceras pépticas no se tratan a tiempo o erosionan tejidos profundos.
La hemorragia (sangrado) es la complicación más frecuente derivada de las úlceras. Ocurre cuando la úlcera erosiona un vaso sanguíneo, lo que provoca sangrado dentro del tubo digestivo.
La pérdida de sangre aguda puede causar síntomas de debilidad, mareo, desmayo, sudor frío y sed, incluso un estado de “shock” si el sangrado es muy abundante.
La hemorragia digestiva por úlcera es una emergencia médica; constituye una causa importante de hospitalización y requiere diagnóstico y tratamiento endoscópico urgente.
Se produce una perforación si la úlcera atraviesa por completo la pared del estómago o duodeno; se crea un agujero hacia la cavidad abdominal.
La perforación causa dolor súbito, intenso y generalizado en el abdomen, que puede irradiarse hacia los hombros o la espalda, acompañado de abdomen rígido (como una tabla) y signos de peritonitis. Es una situación de urgencia quirúrgica que requiere cirugía inmediata.
Hablaríamos de penetración cuando la úlcera, en vez de abrirse a la cavidad libre, perfora la pared y penetra en un órgano adyacente, como el páncreas o el hígado.
Esto provoca un dolor intenso y persistente, a veces localizado en la espalda o en otra zona según el órgano afectado (por ejemplo, dolor de espalda cuando una úlcera duodenal penetra en páncreas).
La penetración suele responder al tratamiento médico pero, con cierta frecuencia, puede necesitar cirugía.
Se diagnostica un estrechamiento u obstrucción del tracto de salida del estómago al observar inflamación y cicatrización repetida de una úlcera cercana al píloro (orificio de salida) o en el propio duodeno.
Como resultado, los alimentos no pasan bien al intestino delgado. El paciente presenta vómitos frecuentes (a menudo, comida ingerida horas antes), sensación de plenitud o distensión abdominal después de comer, hinchazón abdominal, falta de apetito y pérdida de peso por la malnutrición.
Las obstrucciones parciales pueden aliviarse con tratamiento médico (medicación para reducir la inflamación), pero las más importantes podrían requerir dilatación endoscópica de la estrechez, incluso cirugía para restablecer el paso.
Por último, cabe la posibilidad de un desarrollo cancerígeno.
En sí, una úlcera péptica benigna no se “convierte” en cáncer. Sin embargo, un pequeño porcentaje de las úlceras son malignas de inicio. En realidad, se trata de un cáncer que se ha ulcerado.
Por esta razón, ante una úlcera gástrica, siempre se realizan biopsias para analizar el tejido. Cuando se trata de cánceres precoces, la experiencia del endoscopista para sospecharlo es fundamental.
Es muy importante remarcar que esto sólo debe descartarse en las úlceras de estómago. Las úlceras duodenales nunca son malignas (no están originadas por cáncer).
Toma de biopsia de una úlcera antral.
Dr. Marín Gabriel, observo que la endoscopia digestiva sería la prueba diagnóstica y terapéutica más adecuada para abordar las úlceras gástricas y duodenales… ¿Verdad?
En efecto, el método de diagnóstico de elección para las úlceras pépticas es la endoscopia digestiva alta, también llamada gastroscopia.
Este procedimiento consiste en introducir por la boca un tubo flexible con una pequeña cámara en la punta (endoscopio) para visualizar directamente el esófago, el estómago y el duodeno.
Bajo sedación, el médico podrá examinar en tiempo real la mucosa digestiva en busca de lesiones ulcerosas.
Durante la endoscopia, las úlceras gástricas o duodenales se visualizan directamente como cráteres o “agujeros” en la mucosa, a veces cubiertos de fibrina (tejido blanquecino-amarillento en el fondo de la úlcera cuando está en proceso de cicatrización) o con coágulos si ha habido sangrado reciente.
Las úlceras benignas suelen tener bordes definidos, lisos y el cráter suele tener un borde regular, mientras que en úlceras malignas pueden tener aspectos diferentes.
Sin embargo, a simple vista no siempre es posible diferenciar con certeza una úlcera común de una causada por cáncer.
De hecho, una parte de las úlceras malignas pueden parecer benignas en su aspecto macroscópico.
Por ello, el endoscopista siempre toma biopsias de las úlceras gástricas para analizar al microscopio en anatomopatología.
Este análisis de las biopsias confirmará si se trata de una úlcera benigna (péptica) o si existen células cancerosas ocultas, además de que permite detectar la presencia de la Helicobacter pylori en el tejido, lo que implicaría instaurar obligatoriamente un tratamiento para erradicarla.
En úlceras duodenales típicas no es necesario tomar biopsias, siempre y cuando la apariencia de la úlcera sea normal.
La gastroscopia no sólo diagnostica la úlcera, sino que permite tratarla en el mismo acto si es necesario.
Por ejemplo, si durante la endoscopia se encuentra una úlcera sangrante, el médico o la médica pueden utilizar instrumentos a través del endoscopio para detener el sangrado en ese preciso momento.
Se disponen de técnicas como la inyección de sustancias que producen la contracción de los vasos sanguíneos de la zona (por ejemplo, adrenalina) o la colocación de clips metálicos que pinzan el vaso sangrante.
Estas intervenciones endoscópicas de emergencia han revolucionado el manejo de la hemorragia ulcerosa, reduciendo drásticamente la necesidad de cirugías urgentes.
Tumor gástrico ulcerado con invasión de células malignas en los vasos linfáticos. Imágenes y análisis anatomopatológicos realizados por la Dra. Yolanda Rodríguez Gil, médica del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
Doctor, ¿cómo es posible distinguir una úlcera benigna de otra maligna a simple vista endoscópica?
Diferenciar si una úlcera gástrica es benigna (péptica) o maligna (causada por cáncer) es esencial, ya que el manejo cambia radicalmente. Visualmente, el endoscopista observará ciertas pistas:
Las úlceras malignas tienden a tener un aspecto más irregular, pueden ser de mayor tamaño (más de 2 ó 3 cm), con bordes asimétricos, elevados o con forma poco definida, a veces con una base más irregular, como un nódulo sobre un área deprimida o con tejido anómalo alrededor.
También, suelen describirse la presencia de pliegues engrosados o que se fusionan hacia la úlcera, así como el signo de “no extensión”.
En cambio, las úlceras pépticas benignas suelen ser redondas u ovaladas con bordes lisos y un fondo limpio.
No obstante, la apariencia por sí sola no basta. Se ha demostrado que una proporción pequeña pero significativa de úlceras por cáncer se consideran de inicio, engañosamente benignas.
Por eso, es imperativo tomar biopsias endoscópicas de cualquier úlcera gástrica. El análisis histológico confirmará la presencia o no de células cancerosas.
Aun así, y aunque la primera biopsia sea benigna, en las úlceras de estómago el especialista deberá repetir la endoscopia tras 4 u 8 semanas de tratamiento con el fin de asegurarse de que la úlcera cicatrizó por completo y para volver a tomar biopsias.
En úlceras duodenales típicas, como son casi siempre benignas, el seguimiento endoscópico no es necesario. En esta localización, sólo es preciso investigar y tratar la infección por Helicobacter pylori.
Diagnóstico y tratamiento endoscópico de úlceras (puntos milimétricos marrones) en la parte inferior del estómago, zona antral, antes del píloro, orificio que da acceso al duodeno o primera parte del instestino delgado.
Y suponiendo que sean úlceras benignas, ¿su aspecto permite predecir un nuevo sangrado?
Cuando un paciente presenta una úlcera sangrante, los gastroenterólogos evaluamos ciertos hallazgos endoscópicos que nos permitan tanto predecir la probabilidad de que ese sangrado reaparezca como estimar el pronóstico, incluyendo el riesgo de mortalidad.
La herramienta más clásica para esto es la clasificación de Forrest, que categoriza el aspecto de la úlcera según si hay sangrado activo o signos recientes de hemorragia.
Siguiendo esta clasificación, las úlceras se dividen en Forrest I (a-b), Forrest II (a-b-c) y Forrest III.
Forrest I: úlcera con sangrado activo visible en el momento de la endoscopia. Puede ser un sangrado en chorro a presión (I-a) o un rezumar continuo de sangre (I-b).
Estas lesiones indican que un vaso importante está abierto y es imperativo realizar tratamiento endoscópico. Incluso con tratamiento endoscópico, estos pacientes requieren una vigilancia estrecha, ya que tienen mayor probabilidad de necesitar cirugía de urgencia y presentan mayor tasa de mortalidad.
Forrest II: úlcera con signos de hemorragia reciente, pero no un sangrando activo en ese momento.
Se subdivide en II-a cuando se observa un vaso sanguíneo visible en el lecho ulceroso (como un “punto” rojo que protruye), II-b cuando hay un coágulo adherido cubriendo la base ulcerosa y II-c cuando sólo se ven manchas rojas o negras, planas, en el fondo de la úlcera.
En Forrest II-a y II-b el riesgo de resangrado sigue siendo significativo, por lo que también se interviene endoscópicamente. En las lesiones Forrest II-c el riesgo es menor y no se precisa tratamiento.
Forrest III: úlcera con base limpia, fibrinosa, y sin vasos visibles. Estas son las más estables, con un riesgo de resangrado muy bajo. Por eso, no requieren tratamiento endoscópico urgente.
Además de la clasificación endoscópica, existen escalas pronósticas que combinan hallazgos endoscópicos con datos clínicos para predecir mortalidad, como la escala de Rockall (estratifica pacientes en grupos de riesgo) o la escala GBS (pacientes con alto o bajo riesgo de presentar complicaciones).
En general, factores como la edad avanzada, la presencia de choque o hipotensión, y enfermedades concomitantes (por ejemplo, problemas cardíacos) aumentan el riesgo en una hemorragia por úlcera.
Afortunadamente, con los avances actuales en terapia endoscópica y medicamentos, la mayoría de los sangrados por úlcera pueden controlarse eficazmente y la mortalidad por úlcera complicada ha disminuido.
Úlcera duodenal tratada con un procedimiento combinado de inyección de adrenalina y colocación de clip: “La úlcera estaba sangrando cuando el paciente llegó a Urgencias del Hospital 12 de Octubre”, menciona el Dr. Marín Gabriel.
Doctor, ¿es posible realizar un procedimiento endoscópico sobre un paciente con úlcera sangrante?
En efecto, la gastroscopia no sólo diagnostica la úlcera, sino que permite tratarla en el mismo acto si es necesario. Sin embargo, este no sería el primer paso que se debiera llevar a cabo en el procedimiento para frenar una hemorragia digestiva.
La atención inicial a un paciente comienza siempre por la estabilización hemodinámica mediante inyección intravenosa de sueros (o transfusión restrictiva, si las cifras de hemoglobina son muy bajas) y una supresión ácida potente para inhibir la pepsina, estabilizar el coágulo y proteger la mucosa.
La endoscopia debe realizarse de forma precoz, dentro de las primeras 24 horas, o antes si hay inestabilidad hemodinámica, para identificar la fuente del sangrado y aplicar tratamiento endoscópico.
Por ejemplo, si durante la endoscopia se encuentra una úlcera sangrante, el médico puede utilizar instrumentos a través del endoscopio para detener el sangrado ipso facto.
Se disponen de técnicas como la inyección de sustancias que producen contracción de los vasos sanguíneos de la zona (por ejemplo, adrenalina) o la colocación de clips metálicos que pinzan el vaso.
Lo habitual es realizar un tratamiento combinando dos técnicas, lo que ha demostrado reducir la reaparición del sangrado.
Estas intervenciones endoscópicas de emergencia han revolucionado el manejo de la hemorragia ulcerosa, reduciendo drásticamente la necesidad de cirugías urgentes.
Úlcera en el estómago tratada endoscópicamente.
¿Y además del tratamiento endoscópico existe alguna recomendación adicional?
El tratamiento de una úlcera péptica tiene dos objetivos principales: detener el sangrado, logrando que cicatrice, y eliminar la causa para prevenir recurrencias.
Estas estrategias incluyen erradicar la Helicobacter pylori, reducir la acidez y eliminar factores irritantes, como suspender los AINE.
Si las pruebas confirman la presencia de Helicobacter pylori, será imprescindible erradicar esta bacteria.
El esquema estándar consiste en una combinación de antibióticos múltiples (unos tres antibióticos diferentes) junto con un potente supresor de ácido (inhibidor de la bomba de protones).
Eliminar por completo la presencia de la bacteria H. pylori no sólo permite curar la úlcera actual, sino que reduce las probabilidades de que la úlcera reaparezca.
Independientemente de la causa, disminuir el ácido gástrico facilita que la úlcera cicatrice.
Los fármacos más utilizados son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como omeprazol, pantoprazol, etc., que suprimen la producción de ácido casi por completo.
Generalmente, el tratamiento antisecretor se mantiene de cuatro a ocho semanas para asegurar la completa cicatrización de la úlcera.
Asimismo, se deben suspender los medicamentos AINE (cambiándolos por alternativas como paracetamol, si fuera posible), evitaremos el alcohol y dejaremos de fumar, puesto que así se potencia la curación.
Gran úlcera duodenal que añede un coágulo adherido.
Doctor Marín, ¿cómo influye la dieta alimenticia en la terapia frente a la úlcera gastroduodenal?
En los pacientes que ingresan en el hospital por una hemorragia se prescribe ayuno hasta que se observa mejoría, manteniendo una adecuada hidratación con sueros intravenosos. En los siguientes días, se proporcionará poco a poco una dieta blanda hasta la ingesta alimentaria normal.
Antiguamente se creía que era recomendable aumentar la dosis de leche animal, por un supuesto efecto tampón del ácido, o evitar los picantes.
Sin embargo, se ha demostrado que la leche estimula la secreción gástrica de ácido debido a su contenido de proteínas y calcio, lo que puede agravar la acidez y, potencialmente, retrasar la cicatrización de la úlcera.
Respecto a evitar alimentos picantes, no existe evidencia científica de calidad que apoye la restricción sistemática de estos alimentos en pacientes con úlcera péptica.
De hecho, en algunos estudios, por ejemplo, se ha observado que el principio activo del chile, la capsaicina, no induce daño gástrico.
Por el contrario, parece que el chile puede inhibir la secreción ácida, estimular la producción de moco y aumentar el flujo sanguíneo mucoso, contribuyendo a la protección y cicatrización de la mucosa gástrica.
En cualquier caso, durante la recuperación de una úlcera gastroduodenal siempre es mejor ser cauto y consumir alimentos que se toleren adecuadamente y sin sobresaltos.
Finalmente, Dr. Marín Gabriel, ¿en qué casos es necesario intervenir una úlcera gastroduodenal mediante cirugía abdominal?
En décadas pasadas, muchas úlceras complicadas se trataban con cirugía de emergencia.
Hoy en día, la cirugía para úlcera péptica es infrecuente, gracias a la efectividad de los medicamentos (IBP en todos los casos y tratamiento antibiótico para el H. pylori) y a la alta eficacia de la endoscopia para detener hemorragias activas.
Aun así, existen situaciones en las que se indica cirugía como parte del manejo de la úlcera o debido a sus complicaciones por hemorragia incontrolable, perforación, obstrucción no resuelta o se confirme su malignidad.
Aunque la mayoría de los sangrados se logran controlar endoscópicamente, si la úlcera presenta un sangrado masivo, que no cede con tratamiento endoscópico (por ejemplo, tras dos intentos fallidos), se debe recurrir a la cirugía.
Lo mismo se debe indicar si hay dificultades técnicas (localización o úlceras de gran tamaño) para realizar un tratamiento endoscópico efectivo.
Por lo general, se realizan procedimientos para suturar el vaso sangrante de la úlcera. En otros casos, puede ser preciso extirpar una parte del estómago y crear nuevas comunicaciones entre su porción remanente y el intestino.
Si se confirma una perforación de la pared gástrica o duodenal (generalmente mediante TAC mostrando aire libre en abdomen), se requierirá cirugía de urgencia para cerrar el orificio y limpiar la cavidad abdominal. Es una emergencia que no admite demora.
Cuando una úlcera ha causado estrechez del píloro con obstrucción que no mejora con medicamentos, con dilatación endoscópica con balón o que reaparece podrá ser necesaria una intervención quirúrgica.
En los casos de malignidad ya no se trata de “úlcera péptica” simple sino de un cáncer gástrico ulcerado, y el tratamiento sigue protocolos oncológicos.
En el próximo videoblog de Aparato Digestivo abordaremos una entrevista con el Dr. José Carlos Marín Gabriel sobre la apendicitis, inflamación aguda o crónica de la bolsa o apéndice vermiforme que se proyecta desde el colon ascendente.
“Hay personas que tienen que empezar de cero tras los incendios que han arrasado su vivienda y su medio de vida. Como ocurrió en la dana, cuando muchos perdieron también la vida y la de sus familias”, apunta en una entrevista con EFEsalud Miriam González, psicóloga del Grupo de Emergencias del Colegio Oficial de la Psicología de Madrid.
“Cuando una persona lo pierde todo, pierde hasta su identidad”, afirma la especialista con 25 años de experiencia en atender a víctimas y familiares de catástrofes, como los atentados del 11-M, el accidente aéreo de Spanair o el del ave de Santiago de Compostela.
Las secuelas emocionales que deja el fuego
Las personas que son víctimas de los incendios que este verano están asolando España pueden caer en una situación de ansiedad y depresión y “con alta probabilidad de acabar con estrés postraumático”.
Pueden sufrir miedo al fuego y, en general, a los fenómenos de la naturaleza que no se pueden controlar y si ese miedo permanece en el tiempo es cuando puede aparecer un trastorno de estrés postraumático.
La experta advierte de que muchas de estas personas también van a sufrir una repercusión en su salud física porque cargan con muchos problemas: económicos, laborales, sociales…
Empezar de cero cuando pierdes hasta la identidad
Salvar la vida de las garras del fuego es lo más importante, sin duda. Pero que esas llamas te dejen solo con lo puesto es un mazazo difícil de afrontar.
“Pierden hasta su identidad. Se preguntan quiénes son y no se pueden identificar como supervivientes”, apunta Miriam González.
También todos sus recuerdos han quedado reducidos a cenizas, fotografías y objetos irrecuperables que han formado parte de su trayectoria vital, sobre todo en las personas más mayores, gentes de los pueblos y de las aldeas de la España rural castigada por el fuego.
“Quedarse sin las fotografías es algo muy traumático, es el recuerdo en imágenes de toda una biografía y de personas que ya no están, de algo que ya no se va a repetir y que no vas a poder recuperar. Impacta y no nos damos cuenta hasta que lo perdemos”, explica la psicóloga.
Manuel García, vecino de la localidad de A Caridade, en el municipio de Monterrei (Ourense), ha perdido las propiedades que había construido durante toda una vida por el incendio. EFE /Brais Lorenzo
La mochila de emergencia preparada
La dana de Valencia, el apagón eléctrico en España y otras catástrofes han puesto el foco en la necesidad de tener una mochila de emergencia preparada con lo esencial: desde linterna, a pilas, documentación, dinero en efectivo, medicamentos esenciales o agua embotellada y alimentos en conserva.
Ese kit de supervivencia, comenta la psicóloga, también debe incluir una memoria USB con todos nuestros documentos escaneados, desde la escritura de la casa a la información bancaria que nos permita identificarnos legalmente.
Pero también, señala, ese lápiz de memoria debe contener las principales fotografías de nuestra vida escaneadas.
“Esas fotografías nos van a dar esa identidad y esa capacidad de superación. Cuando las volvamos a mirar, nos vamos a ir al pasado para ver de dónde venimos, dónde estamos y cómo reconstruirnos”, señala la especialista.
No caer en el olvido del apoyo institucional y social
“Además de una pérdida de identidad, hay una pérdida de recursos, hay una pérdida de esperanza” y ahí es donde es fundamental el apoyo social, el apoyo de las personas allegadas, el apoyo institucional y el apoyo en salud, subraya Miriam González.
Y cuando el fuego se apague y los medios de comunicación se vayan, las instituciones deben estar ahí, reconstruyendo una vida para los afectados, advierte.
La psicóloga destaca que muchos de los afectados son personas mayores que vivían en su entorno rural: “El trabajo de la administración es fundamental porque son pensionistas que lo han perdido todo, que no tienen capacidad física para tener una actividad que les permita volver a tener unos medios adecuados”.
Un colectivo vulnerable que también ha perdido su “entorno de seguridad” y esto produce “esa sensación de desesperanza, esa sintomatología depresiva que dificulta recomenzar una vida”, empezar de cero.
Los jóvenes tienen mucha más capacidad para reinventarse: “Cuando vamos cumpliendo años, nuestras estructuras mentales se van volviendo más rígidas, nos vamos acomodando, tenemos menos flexibilidad para el cambio…Son situaciones muy complejas, algunas de difícil recuperación”, manifiesta.
Un vecino de la aldea de Pareisás lucha contra en fuego en el incendio forestal de A Pobra de Trives (Ourense). EFE/Brais Lorenzo
Y ante esta situación generada por los incendios, que obliga a empezar de cero, también deben intervenir los profesionales sanitarios “ofreciéndoles un tratamiento de salud adecuado a las necesidades de cada persona”.
“Trabajamos para ir creando hitos de recuperación, diarios, semanales, mensuales…logros que demuestran que son capaces de reconstruir su vida.
No hay un protocolo de actuación común ante tantas situaciones personales diferentes pero sí en relación al momento de actuar.
“En el momento del incendio hay que darles siempre la información veraz que tengamos. Si ya lo han perdido todo, vamos a acompañarles en la toma de decisiones, a ayudarles a que lleven las riendas en una situación en la que no saben ni por dónde empezar”, explica la psicóloga del Grupo de Emergencias del Colegio Oficial de la Psicología de Madrid.
Y en medio de esa situación tan tensa y triste, encontrar pequeñas cosas agradables y positivas. Empezar de cero no es fácil, pero sí posible.
Para muchos, septiembre y la vuelta al cole es un momento positivo de reencuentro y aprendizaje; para otros, en cambio, puede ser un momento de especial tensión si son víctimas de acoso escolar y ciberacoso.
La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), ante el inicio del curso escolar, advierte de que el acoso en ese entorno es un problema en aumento y requiere implementar medidas de detección precoz y prevención desde el primer día de colegio, tanto en las aulas como en los hogares.
Muchas veces, son estos profesionales los que detectan casos de acoso en las consultas en menores a partir de 8 años.
Según datos del Estudio Estatal sobre la Convivencia Escolar en Centros de Educación Primaria, publicado en 2023 por el Observatorio Estatal de la Convivencia Escolar dependiente del Ministerio de Educación, hasta un 9,5 % del alumnado menor de 12 años dice haber sido víctima en alguna ocasión de acoso escolar y, un 9,2 %, de ciberacoso.
En Secundaria, casi el 20 % de los estudiantes dice haber vivido situaciones de acoso, según los datos de este informe citados por AEPap.
“El acoso escolar no es un problema nuevo. Sin embargo, la generalización del uso de pantallas en edades cada vez más tempranas y la consiguiente dificultad para vigilar estas conductas, ajenas a la escuela, pero relacionadas con ella, por cuanto implican al alumnado, favorecen los casos de acoso a través de medios electrónicos o ciberbullying”, explica Teresa Cenarro, vicepresidenta de AEPap.
Las señales de alerta y perfiles
Los pediatras citan algunas señales de alerta en niños y niñas y adolescentes como el empeoramiento del rendimiento escolar; los cambios de comportamiento llamativos, como irritabilidad o negarse a hacer actividades que antes les gustaban.
Cuando las situaciones de violencia se dan directamente en el entorno escolar, “pueden darse hallazgos físicos, como moratones o arañazos, pero también hay que estar atentos a si el material escolar está dañado o desaparece”, advierte la doctora.
Las somatizaciones incluyen vómitos, dolor abdominal, dolor de cabeza, angustia o ansiedad, así como problemas conductuales como tendencia al ánimo triste, mutismo selectivo y timidez extrema.
El perfil de la víctima de acoso es aquel con comportamientos extremos, muy impulsivos o muy tímidos; los que ya hayan vivido situaciones de violencia y aquellos con apariciencia física poco habitual, otros con obesidad, del colectivo LGTBI o con patologías.
Los acosadores son líderes negativos para el grupo, muestran falta de remordimiento y falta de empatía.
EFE/Moncho Fuentes
Dormir y comer, consejos para una vuelta al cole en septiembre
Por otra parte, los pediatras ofrecen consejos con el fin de que la vuelta al cole en septiembre sea más fácil en relación a la alimentación y al sueño.
Regular el sueño
Lo que más va a costar, probablemente, sea el despertar. Han sido más de dos meses en los que los escolares no han tenido horarios para irse a la cama.
En los quince días previos a la vuelta al cole uno de los consejos, según el coordinador del Grupo del Sueño de la Asociación Española de Pediatría (AEP), Gonzalo Pin Arboleda, es ir adelantando “lenta y progresivamente” los horarios de los niños con el fin de que el ritmo social sea más similar al que llevará a partir de septiembre.
Atención a los desayunos, almuerzos y meriendas
En cuanto a los horarios de las comidas y en lo que se ingiere, también habrá cambios con la vuelta al cole. No es lo mismo tener tiempo para desayunar que ir con la hora justa para hacerlo.
La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) recuerda que los desayunos de los niños son las comidas que tienden a contener más alimentos insanos, al igual que los almuerzos que se llevan en las mochilas para comer en el recreo, así como las meriendas, cuando salen del cole.
Para ayudar a las familias, la AEPap propone que a la hora de elegir el lacteo, se opte por leche o yogur y evitar “las cajitas preparadas tipo batidos, los petit y otros lácteos como natillas”. Lo mejor es ofrecer la leche sola.
EFE
En cuanto a la fruta, es mejor tomar la pieza entera o en batido (sin azúcar) antes que en zumo. Y entre los hidratos de carbono que la AEPAp denomina “buenos”, destaca el pan blanco o integral (no el de molde) y lo más sano es añadir aceite de oliva virgen extra.
Y para los bocadillos, los pediatras de atención primaria optan por alimentos no grasos, como atún en conserva, quesos poco curados o algún derivado cárnico poco graso como el jamón o el pavo, con aceite, tomate o lechuga entre otros vegetales.
La Comisión de Salud Pública, que integran el Ministerio de Sanidad y las comunidades, han optado por emitir dos documentos de recomendaciones por separado, y no solo uno, como venía haciendo desde 2021, para adaptar mejor la estrategia de vacunación a dos virus, de la covid y de la gripe, que no se comportan igual ni afectan de la misma manera a toda la población.
En la temporada 24/25, la covid ha circulado “a niveles bajos”, sin que haya producido ninguna onda epidémica, porque, a diferencia de la gripe, que es un virus estacional, “ha demostrado su capacidad para propagarse durante todo el año” debido a la aparición de nuevas variantes.
Durante el verano, aunque con un ligero repunte en las últimas semanas de julio y principios de agosto, la incidencia apenas ha sido de 64 casos por cada 100.000 habitantes en atención primaria (con los menores de 1 año y mayores de 70 con las mayores tasas), y de 1,7 en los hospitales, que se incrementó significativamente en personas de más de 70.
Tasas muy inferiores a las del mismo periodo de 2024, cuando alcanzaron 179,8 y 5, respectivamente.
La gripe también ha circulado con intensidad baja este invierno, aunque tuvo un periodo epidémico más amplio que el anterior y por eso se produjeron más casos.
El pico en atención primaria fue de 141,3 casos por 100.000 habitantes, siendo el grupo mayoritario el de menores de 15 años; en hospitales fue de 7,9 hospitalizaciones. Fueron los mayores de 60 los que más ingresaron y fallecieron por gripe.
Así, las recomendaciones de vacunación para una y otra cambian por primera vez porque “no todos los grupos de población tienen los mismos riesgos de complicaciones en caso de padecer gripe o covid-19”. Muchos coincidirán, en cuyo caso, como siempre, podrán ponerse ambas vacunas a la vez.
La campaña de las dos se iniciará la última semana de septiembre y durante el mes de octubre, aunque la vacuna de la covid puede administrarse en cualquier época del año tras una valoración individualizada.
Una sanitaria muestra las dos vacunas de gripe y covid con motivo del arranque de la campaña de vacunación. EFE/Toni Albir
Los grupos diana para la vacunación de covid y gripe
Gripe
Por el mayor riesgo de complicaciones o cuadros graves en caso de padecer esta infección:
Personas a partir de 60 años.
Niños de entre 6 y 59 meses.
Personas a partir de 5 años y hasta 59 con condiciones de riesgo como ser internas en centros de discapacidad, residencias de mayores e instituciones cerradas o tener enfermedades como diabetes, obesidad, enfermedades crónicas cardiovasculares, neurológicas o respiratorias, inmunosupresión, cáncer, celiaquía, con implante cloquear o fumadores, entre otras muchas.
Embarazadas en cualquier trimestre de gestación y mujeres durante el puerperio.
Personas de 5 a 18 años que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico.
Para reducir el impacto y el mantenimiento de servicios críticos y esenciales:
Personal de centros y establecimientos sanitarios y sociosanitarios públicos y privados.
Trabajadores de servicios públicos esenciales, con especial énfasis en las Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, bomberos, servicios de protección civil.
Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas con riesgo de complicaciones:
Personas que proporcionen cuidados domiciliarios y convivientes.
Personal y estudiantes en prácticas en centros sanitarios y sociosanitarios, públicos y privados, centros de menores, tanto de atención primaria como hospitalaria, así como personal de oficinas de farmacia.
Otros grupos:
Personal de guarderías y centros de educación infantil.
Personas con exposición laboral directa a animales o a sus secreciones en granjas o explotaciones avícolas, porcinas o de visones o a fauna silvestre.
Covid-19
Personas a partir de 70 años.
Personas con inmunosupresión.
Personas internas en centros de discapacidad, residencias de mayores y residentes en instituciones cerradas.
Personas a partir de 12 años de edad con inmunosupresión grave o pertenecientes a grupos de riesgo, como diabetes, obesidad, enfermedades crónicas cardiovasculares, enfermedad renal crónica en estadios 3, 4 y 5; hemoglobinopatías y anemias o hemofilia; receptores de hemoderivados y transfusiones múltiples; enfermedad hepática crónica; enfermedades neuromusculares graves o trastornos que conllevan disfunción cognitiva.
Embarazadas en cualquier trimestre de gestación. Dada la limitación de las vacunas actualizadas disponibles en el control de la transmisión, el personal de centros y establecimientos sanitarios y sociosanitarios públicos y privados y los convivientes o cuidadores de personas de riesgo podrán tener acceso a la vacunación como medida de protección personal.
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