“Estas perforaciones pueden provocar una inflamación grave dentro del abdomen, como una peritonitis, o el paso de aire a zonas externas del tubo digestivo, ya sea neumomediastino por perforación esofágica o neumoperitoneo por perforación estomacal o intestinal”, señala el Dr. José Carlos Marín Gabriel.

“De hecho, cuando un paciente sufre una perforación, los síntomas, como dolor intenso, fiebre, dificultad para respirar, náuseas, vómitos o hinchazón, dependerán de la localización de dicho agujero”, destaca el especialista del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

“Aunque se trate de un problema de salud muy serio, estas perforaciones en el tubo digestivo pueden ser diagnosticadas y tratadas rápidamente en la mayoría de los casos con técnicas mínimamente invasivas”, subraya el también director científico del Instituto Clínico del Aparato digestivo (ICAdig).

Aún así, y a pesar de que las perforaciones gastrointestinales espontáneas o iatrogénicas (daño no intencionado) supongan un problema médico prácticamente irrelevante, los posibles agujeros generan gran inquietud en l@s pacientes.

“Por eso, los médicos y las médicas siempre les advertimos que existen dos complicaciones al realizar una endoscopia, sea diagnóstica o terapéutica: la hemorragia y la perforación, especialmente esta última, la más temible, como pueda suceder durante una polipectomía”.

“Y vaya por delante una verdad médica y tecnológica: las perforaciones endoscópicas gastrointestinales son muy, muy, muy infrecuentes; y, cuando se producen, la inmensa mayoría se resuelven in situ sin necesidad de pedir ayuda urgente al departamento amigo de Cirugía”, subraya el Dr. Marín Gabriel.

Doctor Marín, ¿cuáles son las causas habituales que originan una perforación en el tubo digestivo?

Las causas de una perforación gastrointestinal son variadas. Pueden producirse de forma espontánea debido a patologías inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, a otras inflamaciones, como la diverticulitis, y a úlceras gástricas no tratadas, incluso a un cáncer de colon.

También, una perforación puede deberse a un traumatismo abdominal o a la ingesta involuntaria de objetos cortantes, punzantes y productos corrosivos como la lejía.

Sin embargo, las perforaciones que nos ocupan hoy en este videoblog son las perforaciones que puedan ocurrir como resultado de las complicaciones durante los procedimientos endoscópicos.

Se denominan perforaciones iatrogénicas, y acontecen durante un estudio diagnóstico (con menor frecuencia), como una gastroscopia o una colonoscopia, y a nivel terapéutico, como una resección de pólipos (RME), la disección submucosa endoscópica (DSE) o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Es importante destacar que las perforaciones son eventos excepcionales gracias a los avances en la tecnología endoscópica y a la mejora en las técnicas de los especialistas.

Este tipo de complicaciones se presentan en un porcentaje mínimo de los procedimientos, y su número varía según el tipo de procedimiento realizado, diagnóstico o terapéutico.

Además, en la mayoría de los casos, pueden resolverse sin cirugía abierta, lo que reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación.

Pero doctor, ¿de cuántas perforaciones endoscópicas estamos hablando?

En endoscopias diagnósticas, las perforaciones representan un caso por cada 10.000, menos del 0,01 % de los procedimientos; cifra que significa que son eventos extremadamente raros.

En el caso de una colonoscopia, por ejemplo, el riesgo de perforación es algo mayor, pero sigue siendo bajo, oscilando entre el 0,03 % y el 0,08 % (3-8 casos por cada 10.000 procedimientos).

Para que nos hagamos una idea, en un área sanitaria competencial con doscientos o trescientos mil habitantes se realizan entre 20.000 y 25.000 procedimientos endoscópicos digestivos. Es decir, entre 3 y 5 perforaciones cada año como muchísimo.

En los procedimientos terapéuticos, que implican intervenciones más avanzadas y complejas, se presenta un riesgo ligeramente mayor de perforaciones endoscópicas.

Como ejemplos, en la resección endoscópica mucosa (RME) y la disección submucosa endoscópica (DSE) el riesgo puede variar entre un mínimo de 1-2 % y un máximo de 10-15 % (media de casos en Europa).

Las perforaciones, por tanto, son más frecuentes si la lesión en el tubo digestivo es de gran tamaño o si la pared del intestino es más delgada (duodeno, ciego y colon ascendente).

En el caso de la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), procedimiento más invasivo utilizado para tratar problemas en las vías biliares y el páncreas, la tasa de perforación se sitúa en torno al 0,6 %​.

¿Y cuando se originan estas perforaciones endoscópicas, siempre habrá que recurrir a una cirugía urgente?

La cirugía no es la primera opción para tratar una perforación endoscópica. De hecho, en la mayoría de los casos, las perforaciones endoscópicas se cierran durante las mismas intervenciones con técnicas mínimamente invasivas.

El objetivo principal es sellar la perforación lo antes posible para evitar la filtración del contenido intestinal y prevenir infecciones graves.

Ilustración facilitada por el Dr. Joaquín Rodríguez Sánchez-Migallón, médico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y jefe del Servicio de Aparato Digestivo de Quirón Salud Ciudad Real (España).

La endoscopia ha experimentado grandes avances en las últimas décadas, lo que ha permitido reducir la frecuencia y gravedad de las perforaciones y mejorar su tratamiento cuando ocurren.

Entre los desarrollos más importantes está el uso de clips endoscópicos más sofisticados, que permiten cerrar perforaciones de manera más eficaz, incluso en defectos más grandes que antes requerían cirugía.

Clips endoscópicos o hemoclips: pequeñas “grapas” metálicas que se colocan sobre la perforación para cerrarla completamente.

Clips Over-The-Scope (OTS clips): dispositivos tipo clips que se usan en perforaciones más grandes. Se parecen a los cepos que se empleaban antiguamente en la caza mayor.

Suturas endoscópicas: permiten un cierre más fuerte y efectivo en lesiones más amplias. Existen diferentes sistemas como el OverStitch o el SutuArt.

Algunos de ellos, como X-Tack, funcionan al estilo que utilizan las manos de los cirujanos: el dispositivo colocado en el endoscopio sutura la zona de la perforación dando puntos con movimientos sincronizados.

El uso de dióxido de carbono (CO₂) en lugar de aire durante la endoscopia, ha sido un avance clave.

El CO₂ se absorbe más rápidamente por el organismo y reduce la distensión del tracto digestivo, lo que minimiza el riesgo de perforación y mejora la comodidad del paciente después del procedimiento.

Por ejemplo, ante una perforación abdominal el paciente no va a sufrir un cuadro tan intenso de dolor y si llega a padecer algo de dolor se le pasará con relativa facilidad.

Endoprótesis (estents) autoexpandibles: solución eficaz para perforaciones esofágicas y algunas perforaciones duodenales, evitando la necesidad de cirugía en la mayoría de los casos. Ayudan a mantener el área sellada mientras cicatriza la perforación​.

Otro gran avance ha sido la terapia de vacío endoscópica (TVE), que se utiliza en algunos casos para favorecer la cicatrización de perforaciones difíciles o más grandes. Este método usa un sistema de aspiración controlada que estimula el cierre de la lesión y la regeneración del tejido afectado.

Cuando las perforaciones endoscópicas se detectan y tratan de inmediato la recuperación del paciente es rápida y sin mayores complicaciones.

En casos donde el cierre endoscópico no es exitoso, o si el paciente presenta signos de infección grave, se puede requerir una cirugía abierta o cirugía laparoscópica. Hablamos de uno o dos pacientes cada año.

No obstante, la gran mayoría de perforaciones endoscópicas, sucedan durante una prueba diagnóstica o tras un procedimiento terapéutico, se pueden tratar sin necesidad de cirugía mayor.

Dr. Marín Gabriel, profundicemos en los factores de riesgo que favorezcan las perforaciones endoscópicas en el tubo digestivo

Cuando hablamos de factores de riesgo, no sólo debemos tener en cuenta el historial médico del paciente, sus enfermedades y tratamientos previos (cirugías abdominales, uso prolongado de corticosteroides) o el tipo de procedimiento endoscópico que estemos realizando.

También influyen las características del paciente: la edad avanzada y una pared del tubo digestivo más frágil y propensa a lesiones. De hecho, es importante conocer antecedentes de radioterapia en la zona abdominal o esofágica.

Obviamente, la experiencia clínica es un grado, como se suele decir, y es algo más frecuente que se produzcan complicaciones, sangrados o perforaciones, cuando el endoscopista está comenzando su carrera profesional. Sucede en todas las profesiones, sanitarias o no.

En las resecciones de pólipos en el colon, por ejemplo, el endoscopista debe estar atento, cuando extrae el tejido de la lesión, para que no aparezca el llamado “signo de la diana”.

Se trata de un área de la capa muscular que ha quedado adherida a la base en la que asentaba el pólipo. Es un indicador del resultado de la polipectomía: se ha cortado una parte de la pared muscular y se debe cerrar la zona seccionada. Habitualmente, se emplean clips para tratar ese defecto operativo.

Por tanto, el riesgo de perforaciones es menor en centros con equipos médicos altamente capacitados y familiarizados con las técnicas más avanzadas.

Esto refuerza la importancia de realizar estos procedimientos en hospitales y clínicas con un alto nivel de especialización en endoscopia​.

Doctor, a modo de ejemplo, ¿cómo se maneja una perforación endoscópica en el esófago?

Las perforaciones esofágicas requieren un manejo específico y diferenciado debido a la anatomía y función del esófago.

A diferencia de otras perforaciones en el tracto digestivo, donde el contenido intestinal puede filtrarse a la cavidad abdominal, en el esófago una perforación puede llevar a complicaciones como mediastinitis (infección en la cavidad torácica) si no se maneja bien, a tiempo.

Por este motivo, la clave es un diagnóstico rápido y una intervención inmediata.

En la mayoría de los casos, las perforaciones esofágicas pueden cerrarse con técnicas endoscópicas, especialmente si se detectan en una fase temprana. Se pueden utilizar clips endoscópicos o suturas para cerrar el defecto.

Cuando la perforación es más grande o hay riesgo de fuga de líquidos, se puede optar por estents autoexpandibles, que permiten sellar la lesión y proteger la zona mientras cicatriza.

En casos más complejos, la terapia de vacío endoscópica (TVE) ha mostrado buenos resultados al facilitar la cicatrización.

Si la perforación no se detecta a tiempo o si el paciente presenta signos graves de infección, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, gracias a los avances en endoscopia terapéutica, cada vez menos pacientes con perforación esofágica necesitan cirugía.

Doctor, ¿acaso una perforación puede pasar desapercibida por el endoscopista?

Cuando la perforación permite ver un orificio grande o estructuras fuera del tubo digestivo, como la grasa abdominal, no es posible que pase desapercibida.

Sin embargo, un defecto pequeño, como el que sucede cuando hay un daño mural discreto, como en el signo de la diana, requiere que el endoscopista revise muy bien la zona donde ha realizado una resección a la vez que la base del pólipo que recién extirpado.

Por otra parte, en ocasiones, las perforaciones endoscópicas no se ven durante el procedimiento y aparecen horas después.

Esto se debe a la quemadura que produce el dispositivo (asa de diatermia, endobisturí) que estemos empleando para realizar la resección en los planos profundos de la pared del tubo digestivo.

Aunque la quemadura no sea claramente visible, puede ir degradando dicha pared y provocar una perforación diferida, que tiene mucho peor arreglo. En realidad, la mayoría de ellas no tienen solución endoscópica.

Cuando tenemos una complicación de este tipo, una perforación diferida que se produce horas o días después de que al paciente se le haya practicado el procedimiento, ese paciente casi siempre va a ser quirúrgico.

Los síntomas de una perforación pueden variar dependiendo de su localización, pero en general, el signo más común es un dolor abdominal repentino e intenso que sucede tiempo después de que el paciente ha sido sometido a la endoscopia.

Para confirmar una perforación, la prueba de elección es la tomografía computarizada (TC), ya que permite detectar la presencia de aire o líquido fuera del tracto digestivo.

Por lo general, una perforación que se diagnostica más de 24 h después del procedimiento o cuando el paciente ya tiene síntomas de infección, no es susceptible de tratamiento endoscópico.

Si la fuga de contenido ha provocado una infección o absceso, puede ser necesario el drenaje percutáneo o una intervención quirúrgica.

En algunos casos y, aunque la perforación suceda tardíamente, se puede evitar la cirugía.

¿Y l@s pacientes, doctor, pueden hacer algo para reducir el riesgo de perforaciones endoscópicas en su aparato digestivo?

Si bien las perforaciones endoscópicas no son eventos que el paciente pueda evitar directamente, hay ciertas medidas que pueden reducir el riesgo.

Lo más importante es elegir un centro médico con experiencia en endoscopia avanzada. Los hospitales y clínicas especializadas en endoscopia digestiva tienen equipos mejor preparados para prevenir y manejar complicaciones.

En el caso de la colonoscopia, una correcta limpieza del colon reduce el riesgo de perforación, ya que mejora la visibilidad para el especialista.

Además, si la hubiera, tener el colon limpio reduce el riesgo de complicaciones importantes como la peritonitis.

Tras el procedimiento, el paciente debe estar atento a cualquier síntoma anormal y reportarlo de inmediato​.

Por último, seguir las indicaciones médicas antes y después del procedimiento es fundamental.

En este sentido, ¿cómo es la recuperación del paciente tras sufrir una perforación endoscópica?

La recuperación de una perforación endoscópica depende de varios factores, incluyendo el tamaño de la lesión, su localización y el tipo de tratamiento empleado.

En casos donde la perforación es pequeña y se cierra con éxito durante la endoscopia, el paciente puede recibir el alta en menos de 24 horas y continuar su recuperación en casa con una dieta progresiva y un seguimiento médico adecuado.

Si la perforación es más grande o si hubo alguna complicación durante la intervención, la recuperación puede requerir unos días de hospitalización.

Durante este tiempo, se administran antibióticos para prevenir infecciones y se mantiene al paciente en ayuno o con nutrición parenteral hasta asegurarse de que la perforación ha cicatrizado correctamente.

En algunos casos, se realizan controles endoscópicos posteriores para verificar que el cierre de la perforación gastrointestinal ha sido exitoso.

Cuando el paciente recibe el alta, es importante que cumpla una serie de recomendaciones para evitar molestias o recaídas.

Se suele recomendar una dieta blanda durante varios días, evitar esfuerzos físicos intensos y estar atento a síntomas de alarma como fiebre, dolor intenso o vómitos persistentes.

En general, la mayoría de los pacientes con perforaciones tratadas endoscópicamente se recuperan completamente sin secuelas y pueden retomar su vida normal en muy poco tiempo​.

Por último, Dr. Marín Gabriel, ¿cuándo debe ir un paciente al hospital después de recibir el alta médica tras solucionarse una perforación?

Después de una endoscopia es normal sentir cierta molestia abdominal leve o hinchazón, especialmente si se ha utilizado aire o CO₂ para insuflar el tubo digestivo.

Sin embargo, hay ciertos síntomas que pueden indicar una complicación y que requieren atención médica inmediata:

Dolor abdominal intenso y persistente, que no mejora con el tiempo. Fiebre alta o escalofríos, que podrían indicar una infección. Náuseas o vómitos frecuentes, especialmente si hay sangre en el vómito.

Dificultad para respirar o dolor en el pecho, en casos de perforación esofágica. Sensación de hinchazón extrema y abdomen rígido, lo que puede indicar peritonitis.

Si se presenta alguno de estos síntomas, el paciente debe acudir de inmediato a un centro médico.

En muchos casos, una evaluación temprana permite actuar rápidamente y evitar complicaciones mayores.

Con todo, quiero subrayar que las perforaciones endoscópicas son poco frecuentes y, gracias a los avances en la endoscopia terapéutica, la gran mayoría se pueden manejar sin cirugía.

Sin olvidar que es trascendental que los pacientes estén bien informados, sigan las recomendaciones médicas y consulten con su especialista ante cualquier síntoma preocupante.

En el próximo videoblog de Aparato Digestivo hablaremos con el Dr. Marín sobre la microbiota intestinal, dos kilogramos de bacterias, fundamentalmente, virus y hongos que viven de forma permanente en el interior de nuestro tubo digestivo; un conjunto de microorganismos que desempeñan un papel deteterminante tanto en el proceso final de la digestión como en el sistema inmunitario.

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